Basisconcept
Parenterale voeding (PN) is de toediening van voeding via een infuus als nutritionele ondersteuning voor en na een operatie en voor kritiek zieke patiënten. Alle voeding wordt parenteraal toegediend, ook wel totale parenterale voeding (TPN) genoemd. De routes van parenterale voeding omvatten perifere intraveneuze voeding en centrale intraveneuze voeding. Parenterale voeding (PN) is de intraveneuze toediening van voedingsstoffen die patiënten nodig hebben, waaronder calorieën (koolhydraten, vetemulsies), essentiële en niet-essentiële aminozuren, vitaminen, elektrolyten en sporenelementen. Parenterale voeding wordt onderverdeeld in volledige parenterale voeding en gedeeltelijke aanvullende parenterale voeding. Het doel is om patiënten in staat te stellen hun voedingstoestand, gewichtstoename en wondgenezing te behouden, zelfs wanneer ze niet normaal kunnen eten, en jonge kinderen te laten groeien en zich te ontwikkelen. Intraveneuze infusieroutes en infusietechnieken zijn noodzakelijke garanties voor parenterale voeding.
Indicaties
De basisindicaties voor parenterale voeding zijn patiënten met gastro-intestinale disfunctie of falen, inclusief patiënten die thuis parenterale voedingsondersteuning nodig hebben.
Significant effect
1. Maag-darmobstructie
2. Absorptiestoornissen van het maag-darmkanaal: ① Kortedarmsyndroom: uitgebreide dunnedarmresectie > 70%~80%; ② Dunnedarmziekte: ziekte van het immuunsysteem, intestinale ischemie, meerdere intestinale fistels; ③ Stralingsenteritis, ④ Ernstige diarree, hardnekkig seksueel braken > 7 dagen.
3. Ernstige pancreatitis: Eerste infusie om shock of MODS te redden, nadat de vitale functies stabiel zijn, als de darmverlamming niet is opgeheven en enterale voeding niet volledig wordt verdragen, is dit een indicatie voor parenterale voeding.
4. Hoge katabole toestand: uitgebreide brandwonden, ernstige verwondingen met een gecompliceerde oorzaak, infecties, etc.
5. Ernstige ondervoeding: Ondervoeding door een tekort aan eiwitten en calorieën gaat vaak gepaard met gastro-intestinale disfunctie en verdraagt geen enterale voeding.
Ondersteuning is geldig
1. Perioperatieve periode na een grote operatie of trauma: Voedingsondersteuning heeft geen significant effect op patiënten met een goede voedingstoestand. Integendeel, het kan infectiecomplicaties verhogen, maar het kan postoperatieve complicaties verminderen bij patiënten met ernstige ondervoeding. Ernstig ondervoede patiënten hebben 7-10 dagen vóór de operatie voedingsondersteuning nodig; voor patiënten van wie verwacht wordt dat hun maag-darmfunctie binnen 5-7 dagen na een grote operatie niet herstelt, dient parenterale voedingsondersteuning binnen 48 uur na de operatie te worden gestart totdat de patiënt voldoende voeding tot zich kan nemen. Enterale voeding of voedselinname.
2. Enterocutane fistels: Onder voorwaarde van infectiebeheersing en adequate en correcte drainage kan voedingsondersteuning meer dan de helft van de enterocutane fistels vanzelf laten genezen, en is definitieve chirurgie de laatste behandeling geworden. Parenterale voedingsondersteuning kan de afscheiding van gastro-intestinale vloeistof en de fistelstroom verminderen, wat gunstig is voor infectiebeheersing, verbetering van de voedingstoestand, verbetering van de genezingskans en vermindering van chirurgische complicaties en sterfte.
3. Inflammatoire darmziekten: de ziekte van Crohn, colitis ulcerosa, darmtuberculose en andere aandoeningen bevinden zich in een actief stadium van de ziekte, of zijn gecompliceerd door abdominaal abces, darmfistel, darmobstructie en bloedingen, enz. Parenterale voeding is een belangrijke behandelmethode. Het kan symptomen verlichten, de voeding verbeteren, het darmkanaal tot rust brengen en het herstel van het darmslijmvlies bevorderen.
4. Ernstig ondervoede tumorpatiënten: Bij patiënten met een lichaamsgewichtsverlies ≥ 10% (normaal lichaamsgewicht) moet 7 tot 10 dagen vóór de operatie parenterale of enterale voedingsondersteuning worden geboden, totdat enterale voeding of hervatting van het eten na de operatie.
5. Onvoldoende aanwezigheid van belangrijke organen:
① Leverinsufficiëntie: patiënten met levercirrose hebben een negatieve voedingsbalans als gevolg van onvoldoende voedselinname. Tijdens de perioperatieve periode van levercirrose of levertumor, hepatische encefalopathie en 1 tot 2 weken na een levertransplantatie, dienen patiënten die niet kunnen eten of enterale voeding kunnen ontvangen, parenterale voeding te krijgen. Voedingsondersteuning.
2 Nierinsufficiëntie: acute katabole ziekte (infectie, trauma of multi-orgaanfalen) in combinatie met acuut nierfalen, dialysepatiënten met chronisch nierfalen met ondervoeding, die parenterale voedingsondersteuning nodig hebben omdat ze niet kunnen eten of enterale voeding kunnen ontvangen. Tijdens dialyse bij chronisch nierfalen kan een parenterale voedingsmix worden toegediend via een intraveneuze bloedtransfusie.
③ Hart- en longinsufficiëntie: vaak gecombineerd met gemengde eiwit-energie-ondervoeding. Enterale voeding verbetert de klinische status en gastro-intestinale functie bij chronische obstructieve longziekte (COPD) en kan gunstig zijn voor patiënten met hartfalen (bewijs ontbreekt). De ideale verhouding glucose tot vet bij COPD-patiënten is nog niet vastgesteld, maar de vetverhouding moet worden verhoogd, de totale hoeveelheid glucose en de infusiesnelheid moeten worden gecontroleerd, eiwitten of aminozuren moeten worden verstrekt (ten minste 1 g/kg.d) en voldoende glutamine moet worden gebruikt voor patiënten met kritieke longziekte. Het is gunstig om alveolair endotheel en darm-geassocieerd lymfoïde weefsel te beschermen en pulmonale complicaties te verminderen. ④Inflammatoire adhesieve darmobstructie: perioperatieve parenterale voedingsondersteuning gedurende 4 tot 6 weken is gunstig voor het herstel van de darmfunctie en de verlichting van de obstructie.
Contra-indicaties
1. Patiënten met een normale maag-darmfunctie die zich aanpassen aan enterale voeding of die binnen 5 dagen hun maag-darmfunctie herstellen.
2. Ongeneeslijk, geen hoop op overleving, stervende of onomkeerbare comapatiënten.
3. Mensen die een spoedoperatie nodig hebben en die vóór de operatie geen voedingsondersteuning kunnen krijgen.
4. Cardiovasculaire functie of ernstige stofwisselingsstoornissen moeten onder controle worden gehouden.
Voedingspad
De keuze van de juiste toedieningsweg voor parenterale voeding hangt af van factoren zoals de voorgeschiedenis van vaatpuncties, veneuze anatomie, stollingsstatus, verwachte duur van parenterale voeding, de zorgomgeving (ziekenhuisopname of niet) en de aard van de onderliggende aandoening. Voor opgenomen patiënten is kortdurende perifere veneuze of centraal veneuze intubatie de meest voorkomende keuze; voor langdurige behandeling van patiënten buiten het ziekenhuis worden perifere veneuze of centraal veneuze intubatie of subcutane infuusboxen het meest gebruikt.
1. Perifere intraveneuze parenterale voedingsroute
Indicaties: ① Kortdurende parenterale voeding (<2 weken), osmotische druk van de voedingsoplossing minder dan 1200 mOsm/LH2O; ② Centrale veneuze katheter is gecontra-indiceerd of niet haalbaar; ③ Katheterinfectie of sepsis.
Voor- en nadelen: Deze methode is eenvoudig en gemakkelijk te implementeren, kan complicaties (mechanisch, infectie) gerelateerd aan centraal veneuze katheterisatie voorkomen en flebitis gemakkelijk vroegtijdig opsporen. Nadeel is dat de osmotische druk van de infusie niet te hoog mag zijn en dat herhaaldelijke puncties nodig zijn, wat vatbaar is voor flebitis. Daarom is de methode niet geschikt voor langdurig gebruik.
2. Parenterale voeding via de centrale vene
(1) Indicaties: parenterale voeding gedurende meer dan 2 weken en een osmotische druk van de voedingsoplossing hoger dan 1200 mOsm/LH2O.
(2) Catheterisatieroute: via de vena jugularis interna, de vena subclavia of de perifere ader van de bovenste extremiteit naar de vena cava superior.
Voor- en nadelen: De subclavia-venekatheter is gemakkelijk te verplaatsen en te verzorgen, en de belangrijkste complicatie is pneumothorax. Catheterisatie via de vena jugularis interna beperkte de beweging en het verband van de vena jugularis, en resulteerde in iets meer complicaties zoals lokaal hematoom, arterieel letsel en katheterinfectie. Perifere veneuze-naar-centrale katheterisatie (PICC): De kostbare vene is breder en gemakkelijker in te brengen dan de vena cephalica, wat ernstige complicaties zoals pneumothorax kan voorkomen, maar het verhoogt de incidentie van tromboflebitis en intubatiedislocatie en de moeilijkheidsgraad van de operatie. De ongeschikte parenterale voedingsroutes zijn de vena jugularis interna en de vena femoralis. De eerste heeft een hoog percentage misplaatsing, terwijl de laatste een hoog percentage infectieuze complicaties heeft.
3. Infusie met subcutaan ingebrachte katheter via een centrale veneuze katheter.
Voedingssysteem
1. Parenterale voeding van verschillende systemen (multi-fles serie, alles-in-één en diafragma-zakken):
1 Seriële transmissie over meerdere flessen: Meerdere flessen voedingsoplossing kunnen worden gemengd en serieel worden getransporteerd via de drieweg- of Y-vormige infuusslang. Hoewel dit eenvoudig en gemakkelijk te implementeren is, heeft het veel nadelen en is het niet aan te raden.
2 Totale voedingsoplossing (TNA) of alles-in-één (AIl-in-One): De aseptische mengtechnologie van totale voedingsoplossingen bestaat uit het combineren van alle ingrediënten voor de dagelijkse parenterale voeding (glucose, vetemulsie, aminozuren, elektrolyten, vitaminen en sporenelementen) in een zak en vervolgens infuseren. Deze methode maakt de toediening van parenterale voeding gemakkelijker en de gelijktijdige toediening van verschillende voedingsstoffen is gunstiger voor anabolisme. Afwerking Omdat de vetoplosbare weekmaker in polyvinylchloride (PVC)-zakken bepaalde toxische reacties kan veroorzaken, wordt polyvinylacetaat (EVA) momenteel gebruikt als de belangrijkste grondstof voor parenterale voedingszakken. Om de stabiliteit van elke component in de TNA-oplossing te garanderen, moet de bereiding in de aangegeven volgorde worden uitgevoerd (zie hoofdstuk 5 voor details).
③ Diafragmazak: De afgelopen jaren zijn nieuwe technologieën en nieuwe materialen (polyethyleen/polypropyleenpolymeer) gebruikt bij de productie van afgewerkte zakken met parenterale voedingsoplossingen. De nieuwe volledige voedingsoplossing (tweekamerzak, driekamerzak) kan 24 maanden bij kamertemperatuur worden bewaard, waardoor het vervuilingsprobleem van in het ziekenhuis bereide voedingsoplossingen wordt vermeden. Het kan veiliger en gemakkelijker worden gebruikt voor parenterale voedingsinfusie via een centrale of perifere ader bij patiënten met verschillende voedingsbehoeften. Het nadeel is dat de formule niet individueel kan worden aangepast.
2. Samenstelling van de parenterale voedingsoplossing
Stel de samenstelling van voedingspreparaten samen op basis van de voedingsbehoeften en het stofwisselingsvermogen van de patiënt.
3. Speciale matrix voor parenterale voeding
Moderne klinische voeding maakt gebruik van nieuwe methoden om voedingsformuleringen verder te verbeteren en zo de tolerantie van patiënten te verbeteren. Om te voldoen aan de behoeften van voedingstherapie, worden speciale voedingssubstraten voor specifieke patiënten verstrekt om de immuunfunctie van de patiënt te verbeteren, de darmbarrièrefunctie te verbeteren en de antioxidatieve capaciteit van het lichaam te vergroten. De nieuwe speciale voedingspreparaten zijn:
1Vettemulsie: waaronder gestructureerde vetemulsie, langeketenvetemulsie, middellangeketenvetemulsie en vetemulsie rijk aan omega 3-vetzuren, enz.
2 Aminozuurpreparaten: waaronder arginine, glutaminedipeptide en taurine.
Tabel 4-2-1 Energie- en eiwitbehoeften van chirurgische patiënten
Patiëntconditie energie Kcal/(kg.d) eiwit g/(kg.d) NPC: N
Normale-matige ondervoeding 20~250,6~1,0150:1
Matige spanning 25~301.0~1.5120:1
Hoge metabolische stress 30~35 1,5~2,0 90~120:1
Branden 35~40 2.0~2.5 90~120: 1
NPC: N niet-eiwit calorie tot stikstof verhouding
Parenterale voedingsondersteuning bij chronische leverziekte en levertransplantatie
Niet-eiwit energie Kcal/(kg.d) eiwit of aminozuur g/(kg.d)
Gecompenseerde cirrose25~35 0,6~1,2
Gedecompenseerde cirrose 25~35 1.0
Hepatische encefalopathie 25~35 0,5~1,0 (verhoog de verhouding van vertakte aminozuren)
25~351.0~1.5 na levertransplantatie
Zaken die aandacht behoeven: Meestal wordt de voorkeur gegeven aan orale of enterale voeding; indien dit niet wordt verdragen, wordt parenterale voeding gebruikt: de energie wordt samengesteld uit glucose [2 g/(kg.d)] en een emulsie van middellange-ketenvet [1 g/(kg.d)], vet is goed voor 35~50% van de calorieën; de stikstofbron wordt geleverd door samengestelde aminozuren en hepatische encefalopathie verhoogt het aandeel vertakte-ketenaminozuren.
Parenterale voedingsondersteuning bij acute katabole ziekte gecompliceerd door acuut nierfalen
Niet-eiwit energie Kcal/(kg.d) eiwit of aminozuur g/(kg.d)
20~300,8~1,21,2~1,5 (dagelijkse dialysepatiënten)
Aandachtspunten: Orale of enterale voeding heeft meestal de voorkeur; indien dit niet wordt verdragen, wordt parenterale voeding gebruikt: de energie bestaat uit glucose [3~5 g/(kg.d)] en vetemulsie [0,8~1,0 g/(kg.d)); niet-essentiële aminozuren (tyrosine, arginine, cysteïne, serine) van gezonde mensen worden op dat moment voorwaardelijk essentiële aminozuren. Bloedsuiker en triglyceriden moeten worden gecontroleerd.
Tabel 4-2-4 Aanbevolen dagelijkse hoeveelheid totale parenterale voeding
Energie 20~30Kcal/(kg.d) [Watervoorraad 1~1,5ml per 1Kcal/(kg.d)]
Glucose 2~4g/(kg.d) Vet 1~1.5g/(kg.d)
Stikstofgehalte 0,1~0,25 g/(kg.d) Aminozuur 0,6~1,5 g/(kg.d)
Elektrolyten (gemiddelde dagelijkse behoefte voor parenterale voeding voor volwassenen) Natrium 80~100mmol Kalium 60~150mmol Chloor 80~100mmol Calcium 5~10mmol Magnesium 8~12mmol Fosfor 10~30mmol
Vetoplosbare vitamines: A2500IUD100IUE10mgK110mg
Wateroplosbare vitamines: B13mgB23.6mgB64mgB125ug
Pantotheenzuur 15 mg Niacinamide 40 mg Foliumzuur 400 ug C 100 mg
Sporenelementen: koper 0,3 mg jodium 131 ug zink 3,2 mg selenium 30~60 ug
Molybdeen 19 ug Mangaan 0,2~0,3 mg Chroom 10~20 ug IJzer 1,2 mg
Plaatsingstijd: 19-08-2022